健康管理·症状问诊表

1. 姓名 *

2. 您的电话 *

3. 性别 * 女 男

4. 您的出生日期 *

5. 身高 *

6. 体重 *

7. 腰围/臀围

8. 胃灼热或反酸、腹胀 无 轻 重

9. 呼气味重、口臭 无 轻 重

10. 长期腹泻或餐后短暂腹泻 无 轻 重

11. 餐后困乏 无 轻 重

12. 吃油腻食物胃部不适 无 轻 重

13. 饮酒容易醉或饮酒后不舒服 无 轻 重

14. 对烟味、汽油味及化学物质敏感（香水、油漆、清洁剂、杀虫剂等） 无 轻 重

15. 皮肤干，有脚气和（或）足部脱皮 无 轻 重

16. 食物过敏或食物不耐受 无 轻 重

17. 某种食物使你疲劳或腹胀 无 轻 重

18. 交替性便秘与腹泻 无 轻 重

19. 哮喘、鼻窦炎、鼻塞 无 轻 重

20. 在发霉或潮湿的地方感觉更差 无 轻 重

21. 有股癣、足、指甲真菌感染 无 轻 重

22. 排便每天少于一次 无 轻 重

23. 大便硬或难解出来 无 轻 重

24. 小腿、脚或脚趾在休息时抽筋 无 轻 重

25. 味觉或嗅觉减退，指甲有白点 无 轻 重

26. 关节疼痛或肿胀，或有椎间盘突出 无 轻 重

27. 晨僵 无 轻 重

28. 喜欢吃油腻食物或高脂类食物 无 轻 重

29. 低脂或减少脂类饮食 无 轻 重

30. 紧张性头痛或炎热太阳下头痛 无 轻 重

31. 皮肤干呈鳞片状和（或）头皮屑多 无 轻 重

32. 喜欢甜食 无 轻 重

33. 饭前急躁，不吃饭或延迟吃饭会头痛或无精神 无 轻 重

34. 下午渴望咖啡或糖 无 轻 重

35. 入睡后几小时醒来，再难入睡 无 轻 重

36. 中等运动就容易累 无 轻 重

37. 刷牙时牙龈容易出血、刮胡子易受伤 无 轻 重

38. 唇干裂、嘴角裂开 无 轻 重

39. 易长息肉或疣 无 轻 重

40. 倾向于夜猫子或深夜精神好 无 轻 重

41. 长期腰背酸痛，疲劳时更差 无 轻 重

42. 突然站起时头晕 无 轻 重

43. 慢性疲劳或经常瞌睡 无 轻 重

44. 即使胃口大，也难增加体重 无 轻 重

45. 情绪化，不能在压力下工作，内心发抖 无 轻 重

46. 怕热 无 轻 重

47. 怕冷，血液循环不良（手和脚冷） 无 轻 重

48. 有前列腺问题 无 轻 重

49. 排尿困难或尿不尽 无 轻 重

50. 夜里常想小便 无 轻 重

51. 性功能下降 无 轻 重

52. 月经周期变化或周期长短改变 无 轻 重

53. 乳腺增生或子宫肌瘤 无 轻 重

54. 阴道分泌物多或阴道瘙痒 无 轻 重

55. 经期血流稀少或热潮红 无 轻 重

56. 在密闭空间有强烈想开窗的愿望 无 轻 重

57. 中等运动就感觉气短 无 轻 重

58. 胸闷、胸痛放射到右肩 无 轻 重

59. 脚踝肿胀，尤其是在一天结束时 无 轻 重

60. 肾结石史 无 轻 重

61. 黑眼圈或眼袋 无 轻 重

62. 尿液混浊或尿色深 无 轻 重

63. 尿有强烈气味或大量泡沫 无 轻 重

64. 流鼻涕或流清涕 无 轻 重

65. 经常感冒、易被传染 无 轻 重

66. 皮肤瘙痒、皮炎 无 轻 重

67. 感染频繁（耳、鼻窦、肺、皮肤、膀胱等） 无 轻 重

68. 根据重要性，请填写你最关心的 5 个健康方面问题

69. 请简述困扰您的主要问题的相关情况

70. 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）：以下情况您有哪些？ 嗜睡型抑郁症 过度嗜睡 长期疲劳症 长期劳累 纤维肌痛 站立或弯腰时易头晕 低血压/长时间站立易晕倒 喜欢偏咸食物（如椒盐卷饼、咸菜等） 伤口痊愈慢 易淤伤 疲乏 对于轻度压力不能很好地处理 低血糖症：头晕、急躁、4-5小时不进食后易困，进食后症状减轻 伤疤、肘部、乳头或指甲附近皮肤异常暗黑 割伤后很难痊愈 体温不恒定（温度过高或过低） 激动型抑郁症 腰围、脖颈、脸部和下巴逐渐肥大 妊娠纹（不是由于体重减轻增长的） 成年型糖尿病 骨质疏松症 喜爱甜食 嗜睡或困乏 过多男性发质（女性） 周期不稳定或无周期（未绝经）