用户调理问卷表

1. 姓名 *

2. 您的电话 *

3. 性别 * 女男

4. 您的出生日期 *

5. 身高 *

6. 体重 *

7. 腰围/臀围

8. 您平时一般几点入睡？ *

备注：可以填写最常见的睡眠周期

22:00 以前 22:00 - 24:00 00:00 - 02:00 02:00 以后不定时

9. 您有已经确诊的疾病吗？ *

以下为备注说明项：备注：如果有，请按照确诊疾病时间与具体病种方式记录 1、2000年6月确诊，糖尿病 2、20001年5月，确诊乳腺结节 3、2010年6月，确诊桥本甲状腺

10. 您目前有无使用的药物，如果有请具体列举 *

请认真登记曾经或当前使用药物名称、剂量、次数等；如有多项，可以分项说明，比如： 1.优甲乐：2016年开始服用，每天1片

11. 您有在服务用营养素吗？ *

如果有请在下方具体列举： 1.硒：2018年开始服用，每天50ug，服用2年

12. 您是否有疾病家族史 *

如果有，请认真按照下面格式填写： 1.高血压：爸爸、叔叔有高血压

13. 耳

请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

耳鸣耳痒以上均无其他

14. 鼻子

请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

流清鼻涕空气过敏鼻充血，头闷，鼻窦炎以上症状均无其他

15. 口和喉

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

舌肿胀舌苔厚（黄，灰白，或厚膜）声嘶哑吞咽困难喉长肿块口干，或/和眼鼻干喉塞，需要经常清喉口腔溃疡或口疮以上症状均无其他

16. 眼

如请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

黑眼圈/有眼袋视觉模糊或管状视力眼睑炎眼皮浮肿眼充血或多血丝眼流水和/或眼痒以上症状均无其他

17. 头 *

请请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

体弱无力紧张性头疼裂开性头疼头晕，头昏眼花以上症状均无其他

18. 皮肤 *

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

肤色苍白肤色暗沉，黄，白或灰痤疮（粉刺）皮肤痒/皮炎皮肤干薄/多头皮屑患过荨麻疹，囊肿，疖，红疹感冒疮，热病性疱疹，疱疹伤皮肤脆，容易开裂，如同刮削以上症状均无其他

19. 指甲

请请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

指甲有脊指甲裂开指甲碎裂指甲有点白以上症状均无其他

20. 肌肉骨骼 *

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

肌痛肌易疲劳关节痛或肿胀关节炎趋向醒时关节痛轻度运动后关节痛腹膨隆腹表面不平或突出使用镇痛药以上症状均无其他

21. 肝脏 *

请勾请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

黑眼圈汗味重脚臭厉害酒后宿醉饮酒容易醉饮酒让你不适对吸烟敏感对化学物质过于敏感（香水，溶剂，废弃物等）皮肤干，脚气或足部脱皮痔疮或静脉曲张慢性疲劳或纤维肌痛喝咖啡后感觉不安或烦躁天冬甜素等添加剂易致不适吃油腻食物胃部不适口腔味苦，特别是饭后乘坐交通工具，运动不适或恶心以上症状均无其他

22. 心肺系统 *

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

哮喘喘鸣或呼吸困难中等运动感到气短胸闷和/或放射到右肩，运动时更糟高海拔地区感觉不适在密闭空间有强烈想开窗愿望夜间咳嗽休息时脉速快脉搏慢于心率快速心率或心跳脸红或无原因易变红脚踝肿胀，尤其是在一天结束时以上症状均无其他

23. 泌尿系统

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

尿少黑眼圈尿多泡沫尿异味重尿液浑浊，尿血或尿色深肾结石史中后背区域痛以上症状均无其他

24. 免疫系统 *

请勾请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

疲劳经常感染（膀胱，皮肤，耳，胸，鼻窦）经常感冒或受凉以上症状均无其他

25. 上消化道

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

恶心呕吐打嗝或嗳气胃痛或腹痛烧心或反酸或腹胀口臭或体味重或屁臭长期腹泻餐后短暂腹泻以上症状均无其他

26. 小肠 *

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

排气多大便中有食物残渣食物过敏或不耐受进餐2-4小时腹胀或胃部不适食用某种食物感到疲劳或腹胀以上症状均无其他

27. 大肠

请请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

在发霉或潮湿地方感觉更差股癣、香港脚、足癣便臭粘液便大便颜色异常大便松而不成形大便硬或难解出或太少以上症状均无其他

28. 肾上腺

请勾选相对应的症状，并记录下分数，将总分填入“其他”选项中如都没有可填0

入睡困难夜晚精神好突然站起时头晕慢性疲劳或白天瞌睡维持准确的手操作困难长期腰背痛，疲劳时更差易紧张不安或兴奋，要平静下来困难其他

29. 甲状腺 *

请勾选相对应的症状，并记录下分数，将总分填入“其他”选项中如都没有可填0

怕热怕冷（手脚冷）便秘易疲劳减肥困难记忆力减退脱发过多和/或毛发粗糙即使胃口大，也难增加体重情绪化，不能在压力下工作其他

30. 代谢

请请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

盗汗对味精敏感饭后脉搏加速周期性情绪波动乳腺随月经周期变软以上症状均无其他

31. 糖代谢

请勾选相对应的症状，并记录下分数，将总分填入“其他”选项中如都没有可填0

易饿喜欢吃甜食下午渴望咖啡或糖吃东西后，不适缓解饭后困乏如果延迟吃饭，无精神入睡后几小时唤醒，再很难入睡频繁口渴和饮水多以上症状均无其他

32. 体重 *

请勾请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

水储留体重过重渴望面包或面条渴望某特定食物以上症状均无其他

33. 能量水平 *

请请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

冷漠疲软无力易疲劳，或白天常困乏疲劳持续或极度疲劳尽管晚上有好的睡眠，但还是疲倦以上症状均无其他

34. 精神情绪

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

感觉不清醒，自觉慢而不清晰梦景奇异或不舒服抑郁担忧、焦虑、不安紧张不安或易激动精神迟钝，活动迟缓集中注意力困难情绪波动动作协调差记忆力差以上症状均无其他

35. 维生素

请勾选相请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

中等运动就累易招蚊虫叮咬四肢麻木刺痛或瘙痒牙龈容易出血唇干裂或嘴角开裂易长息肉或疣皮肤易淤青以上症状均无其他

36. 微量元素 *

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

小腿、脚或脚趾在休息时抽筋唇疱疹或带状疱疹味觉或嗅觉减退晨僵眼白（巩膜）不清口、眼和/或鼻干痒滑囊炎或肌腱炎以上症状均无其他

37. 必需脂肪酸

请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

喜吃油腻食物或高脂类食物低脂饮食或素食紧张性头疼或在炎热太阳下头疼容易肌疲劳皮肤干鳞片状和/或头屑多以上症状均无其他

38. 仅针对男性

请勾选相对应的症状，并记录下分数，将总分填入“其他”选项中如都没有可填0

起夜有前列腺问题尿频尿急尿流变细，迟缓排尿困难或尿不尽性功能下降以上症状均无其他

39. 仅针对女性

请勾选请请勾选相对应的症状，并记录下分数，将本项目总分填入“其他”选项中，并具体阐述严重的症状

痛经经血过多经血稀少月经周期变化或周期长短改变阴道干燥阴道瘙痒阴道分泌物多或白带异味子宫肌瘤或乳腺增生潮热心悸、失眠性欲降低以上症状均无其他

40. 还有什么是你想补充的吗

没有的写无，有的具体描述