膳食营养-生活方式评估问卷

1. 姓名 *

2. 您的电话 *

3. 性别 * 女 男

4. 您的出生日期 *

5. 身高 *

6. 体重 *

7. 腰围/臀围

8. 大米、面粉类、杂粮类 * 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

9. 肉类（猪、牛、羊、禽） * 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

10. 鱼类或其他水产品 * 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

11. 蛋类及其制品 * 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

12. 牛奶及奶制品 * 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

13. 豆类及豆制品 * 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

14. 新鲜蔬菜 * 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

15. 新鲜水果 * 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

16. 粥 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

17. 肥肉 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

18. 内脏 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

19. 坚果 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

20. 甜食（甜点、糖果等） 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

21. 油炸食物 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

22. 腌、熏类食物 5～7天 3～4天 1～2天 ＜1天或不吃

23. 较常吃的主食 米类 面类 米面均衡

24. 口味特点 清淡 偏咸 偏甜 偏辣

25. 膳食爱好 素食为主 荤素搭配合理 瘦肉偏多 高脂类肥肉偏多

26. 较多摄入的肉类 鸡肉 猪肉 鱼类 牛、羊肉

27. 常吃的水果是

28. 经常摄入的不健康食物 煎炸类食物 烧烤类食物 烟熏类食物 腌渍类食物 汉堡、热狗、披萨等洋快餐类食物 袋装、灌装等即食加工食品 饼干、面包、糕点、薯片、冰淇淋、巧克力等含反式脂肪酸高的空热量食物

29. 特别嗜好的食物

30. 不吃的食物

31. 每日三餐情况 * 三餐规律 不吃早餐 不吃中餐 不吃晚餐

32. 早餐通常吃什么

33. 午餐通常吃什么

34. 晚餐通常吃什么

35. 就餐地点 三餐均自己做 基本不在家做饭 经常在外买便当或小餐馆就餐 单位食堂（营养丰富、搭配合理） 单位食堂（饮食简单、品种单一）

36. 应酬、饮酒情况 从不/偶尔喝酒 两周一次 一周1-2次 一周多于3次

37. 常喝酒类及每次大约量

38. 进食特点 狼吞虎咽型 细嚼慢咽型 吃饭速度适中

39. 每日饮水量大约（ml）

40. 喝水方式 一天不间断地喝水 感到口渴才喝水

41. 牛奶 每日喝 经常喝 偶尔、不定期喝 不喝

42. 茶 喜欢经常喝浓茶 经常喝淡茶 很少喝茶 基本不喝

43. 饮料类 天天喝，代替水 偶尔喝 基本不喝

44. 若经常喝饮料，有哪些

45. 咖啡 从来不喝 偶尔喝 天天喝（速溶） 天天喝（纯咖啡）

46. 早晨一般几点起床

47. 午休时长（小时）

48. 平均每周熬夜次数 几乎不熬夜 1-2次 3-5次 几乎每天

49. 睡眠质量（可多选） * 睡眠质量好，躺下即睡着，晨起身体轻盈精神好 睡眠质量一般 睡眠质量差 偶尔失眠 经常失眠 严重失眠 难以入睡 多梦 打鼾 偶尔起夜 夜醒，醒后能很快入睡 夜醒，醒后难以入睡 睡得很沉，睡不醒 醒后疲惫感重

50. 睡前一小时的习惯 上网、玩手机 看电视 加班工作 常有应酬、夜生活丰富 看书 开灯睡觉

51. 排便频率 * 规律，每日一次 每日2次 每日3次或以上 不规律，一般1-2天一次 每周1-3次 每周1次或更少 便秘，需通便药物帮助

52. 大便性状 呈香蕉状 呈块状 呈泥状 呈水状 呈半链状

53. 排便时间 ≤5分钟 5-10分钟 10-15分钟 15-30分钟 30分钟以上

54. 大便颜色 黄色、浅棕色 偏绿色 黑色或很黑 油腻、发亮的外观 大便带鲜血

55. 肠道产气情况 每日都有 偶尔会有 排气过多 出现疼痛 有气味，但不重

56. 大便气味 无明显臭味 恶臭味 刺鼻酸味 烧焦味 带腥味的焦油状便

57. 排便伴有的习惯 无不良习惯 看书刊 玩手机等电子产品

58. 每周运动次数（次）

59. 每次运动时间（分钟）

60. 不运动的原因 不想运动 运动后疲劳 身体不能运动 条件限制

61. 吸烟情况 * 不抽烟 每天1-5支 每天6-10支 每天11-20支 每天20支以上 已戒掉

62. 烟龄 1年以内 1-5年 6-10年 11年以上

63. 已戒烟，曾经吸烟年限（年）

64. 被动吸烟 经常有 偶尔有 很少有 从无

65. 对烟味、香水、清洁产品、汽油、杀虫剂等气味是否高度敏感不适 是 否

66. 若敏感：对什么气味、症状、发生时间

67. 曾在装修后不久的房子工作生活过很长一段时间 是 否

68. 曾过度饮酒或使用过兴奋药物 是 否

69. 曾经历根管治疗、拔牙、镶银制填充物、牙套假牙等牙科治疗 是 否

70. 周边接触电磁辐射情况 仪器附近工作 工作环境有辐射存在 每天使用电脑数小时 手机控

71. 家里养宠物 是 否

72. 经常做饭或处于油烟环境中 是 否

73. 工作时间 八小时按时上下班 经常晚上加班 经常出差 时间较随意，不坐班

74. 遇到外界事物变化时，您的应急或调节能力 良好 一般 差

75. 有潜在的生活或工作压力一直困扰着您 否 是，影响了睡眠或食欲 是，未影响睡眠或食欲

76. 您的性格特点 较内向 较外向 较追求完美 得过且过

77. 对「饮食习惯作重大调整」的态度 积极配合 无所谓 不能坚持

78. 对「每天服用营养补充剂」的态度 积极配合 无所谓 不能坚持

79. 对「调整生活方式（如工作要求、睡眠习惯等）」的态度 积极配合 无所谓 不能坚持

80. 对「按照建议，坚持规律运动」的态度 积极配合 无所谓 不能坚持

81. 对「定期检查，评估干预进展效果」的态度 积极配合 无所谓 不能坚持