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过敏指数调查表

请如实填写，信息仅用于健康评估

已自动带入上次填写的用户信息，可直接修改

请根据实际情况选择每种症状的出现频率（不曾 / 偶尔 / 经常）。评分由后台自动统计：0-6分可能没有慢性食物过敏；7-15分可能有轻微慢性食物过敏；16-30分可能中度慢性食物过敏；31-60分可能有严重慢性食物过敏。

第一部分 · 用户信息

1. 姓名 *

2. 您的电话 *

3. 性别 * 女男

4. 您的出生日期 *

5. 身高 *

6. 体重 *

7. 腰围/臀围

8. 早上起来或平时会打喷嚏、流鼻水 * 不曾偶尔经常

9. 平时容易鼻塞，有时甚至会用嘴巴代替鼻子呼吸 * 不曾偶尔经常

10. 呼吸时，鼻子里面有鼻涕的声音 * 不曾偶尔经常

11. 常常流鼻涕倒流到咽喉 * 不曾偶尔经常

12. 曾经诊断为鼻窦炎、过敏性鼻炎 * 不曾偶尔经常

13. 眼睛会发痒或常泪眼汪汪 * 不曾偶尔经常

14. 有黑眼圈或眼眶下缘发红 * 不曾偶尔经常

15. 有时候耳朵闷闷的、胀痛、听力减退（小孩常挖耳朵或说耳朵不舒服） * 不曾偶尔经常

16. 曾被诊断为中耳炎 * 不曾偶尔经常

17. 偶尔会头痛 * 不曾偶尔经常

18. 皮肤会发痒或干燥 * 不曾偶尔经常

19. 皮肤起疹子 * 不曾偶尔经常

20. 曾被医生诊断为异位性皮肤炎、荨麻疹、湿疹、牛皮癣 * 不曾偶尔经常

21. 被蚊虫叮咬后，没有在两天内消退 * 不曾偶尔经常

22. 常会肚子痛、肚子闷闷胀痛，或消化不良 * 不曾偶尔经常

23. 很容易拉肚子或者大便不成型 * 不曾偶尔经常

24. 两天以上才排便1次 * 不曾偶尔经常

25. 曾被诊断为阶段性肠炎（克罗恩）或结肠炎 * 不曾偶尔经常

26. 经常感到喉咙不舒服 * 不曾偶尔经常

27. 一年感冒3次以上 * 不曾偶尔经常

28. 呼吸时胸背部里面有声音 * 不曾偶尔经常

29. 曾经被诊断为哮喘 * 不曾偶尔经常

30. 常常咳嗽、久治不愈 * 不曾偶尔经常

31. 经常感到疲劳或者懒洋洋，一副有气无力的样子 * 不曾偶尔经常

32. 注意力不集中（小孩上课不专心） * 不曾偶尔经常

33. 记忆力不好 * 不曾偶尔经常

34. 没有蛀牙，但是有口臭 * 不曾偶尔经常

35. 睡得早还是很累，睡眠质量不好 * 不曾偶尔经常

36. 有失眠问题，难以入睡或半夜容易醒来 * 不曾偶尔经常

37. 有时候会感到心情焦虑或忧郁 * 不曾偶尔经常